참고1		MIS-C 사례보고양식(CRF)

□ 인구학적 특성

성별	□ 남	□ 여

생년월일	_____년 ____월 ____일

또는 연령	_____세(개월)

□ 최초 인지시 증상 및 징후

증상 최초 발생일	_____년 ____월 ____일

발열 최초 발생일	_____년 ____월 ____일

체온	_____‘C

심박수	_____회/분

호흡수	_____회/분

혈압	_____mmHg (systolic)	_____mmHg (diastolic)

탈수여부:	□ 중증	□ 중등도	□ 경증

Capillary refill time > 2 seconds	□ 예	□ 아니오	□ 모름

산소포화도	_____%

의식상태	□ 정상	□ 기면	□ 혼미	□ 반혼수/혼수

신장	_____cm

체중	_____kg

□ 관찰기간 중 MIS-C 연관 증상 및 징후

발열	□ 예	□ 아니오	□ 모름

발열기간

피부발진	□ 예	□ 아니오

BCG부위 발적	□ 예	□ 아니오	□ 모름

양측성 비화농성결막염	□ 예	□ 아니오	□ 모름

입술홍조, 균열 또는 딸기모양 혀	□ 예	□ 아니오	□ 모름

손, 발의 발적 및 부종	□ 예	□ 아니오	□ 모름

저혈압(연령대비)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

빈맥(연령대비)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

Capillary refill time 증가	□ 예	□ 아니오	□ 모름

소변량 감소 < 2mL/kg/hr	□ 예	□ 아니오	□ 모름

흉통	□ 예	□ 아니오	□ 모름

빈호흡(연령대비)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

호흡곤란	□ 예	□ 아니오	□ 모름

복통	□ 예	□ 아니오	□ 모름

설사	□ 예	□ 아니오	□ 모름

구토	□ 예	□ 아니오	□ 모름

□ 기타 증상 및 징후

기침	□ 예	□ 아니오	□ 모름

인후통	□ 예	□ 아니오	□ 모름

콧물	□ 예	□ 아니오	□ 모름

천명(wheezing)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

관절부종	□ 예	□ 아니오	□ 모름

경부 림프절 비대	□ 예	□ 아니오	□ 모름

근육통	□ 예	□ 아니오	□ 모름

피부궤양(skin ulcer)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

피로	□ 예	□ 아니오	□ 모름

경련	□ 예	□ 아니오	□ 모름

두통	□ 예	□ 아니오	□ 모름

근긴장저하(hypotonia)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

마비	□ 예	□ 아니오	□ 모름

보챔(irritability)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

Photophobia	□ 예	□ 아니오	□ 모름

후각장애(anosmia)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

미각장애(hypogeusia)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

출혈	□ 예	□ 아니오	□ 모름

□ 최근 병력

최근 3개월 간 입원력	□ 예	□ 아니오	□ 모름

입원일 및 퇴원일

유사한 임상상 여부	□ 예	□ 아니오	□ 모름

4주 이내 코로나19 감염의 증거	□ 예	□ 아니오	□ 모름

4주 이내 호흡기 감염의 증거	□ 예	□ 아니오	□ 모름

가와사키병의 과거력	□ 예	□ 아니오	□ 모름

가와사키병의 가족력	□ 예	□ 아니오	□ 모름

□ 동반질환 및 과거력

류마티스성 질환	□ 예	□ 아니오	□ 모름

고혈압	□ 예	□ 아니오	□ 모름

선천성 심장질환	□ 예	□ 아니오	□ 모름

천식	□ 예	□ 아니오	□ 모름

결핵	□ 예	□ 아니오	□ 모름

당뇨병	□ 예	□ 아니오	□ 모름

(소아)암	□ 예	□ 아니오	□ 모름

무비증(asplenia)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

선천성 면역결핍증	□ 예	□ 아니오	□ 모름

만성신장질환	□ 예	□ 아니오	□ 모름

만성간질환	□ 예	□ 아니오	□ 모름

만성신경성 질환	□ 예	□ 아니오	□ 모름

혈액질환	□ 예	□ 아니오	□ 모름

□ 복약력

아스피린 등 NSAID	□ 예	□ 아니오	□ 모름

스테로이드	□ 예	□ 아니오	□ 모름

항생제	□ 예	□ 아니오	□ 모름

기타 약물

□ 실험실 결과

Haemoglobin _________(g/L)

Total WBC count _________(x109/L)

Neutrophils _________(x109/L)

Lymphocytes _________(x109/L)

Haematocrit _________(%)

Platelets _________(x109/L)

Pro-BNP _________(pg/mL)

APTT/APTR _________

PT-INR _________(seconds)

Fibrinogen _________(g/L)

Procalcitonin _________(ng/mL)

CRP _________(mg/L)

ESR _________(mm/hr)

D-dimer _________(mg/L)

IL-6 _________(pg/mL)

IL-10 _________(pg/mL)

Creatinine _________(μmol/L)

Sodium _________(mmol/L)

Potassium _________(mmol/L)

Urea (BUN) _________(mmol/L)

Glucose _________(mmol/L)

Troponin _________(ng/mL)

Creatine kinase _________(U/L)

LDH _________(U/L)

Triglycerides _________

ALT/SGPT _________ (U/L)

AST/SGOT _________(U/L)

Total bilirubin _________(μmol/L)

Albumin _________(g/dL)

Lactate _________(mmol/L)

Ferritin _________(ng/mL)

□ 영상검사 결과

흉부 X-ray 검사일 ____________  검사소견 _____________________________

흉부 CT 검사 검사일 ____________  검사소견 _____________________________

ECG 검사 검사일 ____________  검사소견 _____________________________

심초음파 (Echocardiography) 검사일 ____________

□ 심근부전(myocardial dysfunction)

□ 심막염(pericarditis)

□ 판막염(valvulitis)

□ 관상동맥이상(coronary abnormality)

기타 심장영상 검사일 ____________  검사소견 _____________________________

□ 미생물학 검사

□ 세균 배양/동정 검사일 ____________  검사결과 _____________________________

□ 바이러스 동정 검사일 ____________  검사결과 _____________________________

□ SARS-CoV-2 검사

RT-PCR 검사소견 _____________________________

Rapid antigen test 검사소견 _____________________________

Rapid antibody test 검체채취일 ____________  검사소견 _______________

ELISA 검체채취일 ____________  검사소견 _____________________________

Neutralization test 검체채취일 ____________  검사소견 _______________

기타검사 명 ________

검체채취일 ____________  검사소견 _____________________________

□ 치료

IV fluid	□ 예	□ 아니오	□ 모름

항바이러스제	□ 예	□ 아니오	□ 모름

항생제	□ 예	□ 아니오	□ 모름

스테로이드제	□ 예	□ 아니오	□ 모름

Immunomodulator	□ 예	□ 아니오	□ 모름

산소치료	□ 예	□ 아니오	□ 모름

Non-invasive ventilation	□ 예	□ 아니오	□ 모름

Invasive ventilation	□ 예	□ 아니오	□ 모름

승압제(inotrophs)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

Extracorporeal (ECMO)	□ 예	□ 아니오	□ 모름

중환자실(ICU) 입실	□ 예	□ 아니오	□ 모름

중환자실 재실 _____년 ____월 ____일 ~ _____년 ____월 ____일

IV immune globulin	□ 예	□ 아니오	□ 모름

IVIG 사용일 _____년 ____월 ____일 ~ _____년 ____월 ____일

수혈	□ 예	□ 아니오	□ 모름

수혈 받은 날짜 _____년 ____월 ____일 ~ _____년 ____월 ____일

□ 임상결과

□ 생존	□ 입원 중	□ 전원	□사망

□ 모름

□ 최종 임상진단

□ MIS-C

□ 가와사키병

□ 비정형 가와사키병

□ 독성쇼크증후군(Toxic shock syndrome)

□ 기타 _____________________________